Název a adresa povinného subjektu:

Jméno a příjmení žadatele (pokud žádá o informace fyzická osoba) nebo Název právnické osoby (pokud žádá o informace právnická osoba):

Datum narození žadatele nebo IČ:

Adresa místa trvalého pobytu žadatele (případně adresa bydliště žadatele není-li žadatel přihlášen k trvalému pobytu) nebo Adresa sídla právnické osoby:

Adresa pro doručování, liší-li se od adresy místa trvalého pobytu, bydliště nebo sídla(Adresou pro doručování se rozumí též elektronická adresa):

Elektronická adresa pro doručování:

Telefon (nepovinný údaj): Fax (nepovinný údaj):

E-mail (nepovinný údaj):

Požadované informace:

Tímto beru na vědomí, že vydání shora požadované informace je podmíněno zaplacením úhrady nákladů spojených s poskytnutí informace ve výši dle platného sazebníku.

Datum:

Podpis žadatele: